今年3月份在遥远的“天使之城”美国洛杉矶,电影界每年一次的最大奖项“奥斯卡”颁奖典礼拉开了帷幕。这一次的颁奖典礼上最值得我们骄傲的是,大荧幕上那个永远生龙活虎的成龙大哥荣获了“奥斯卡终生成就奖”。成龙大哥从《醉拳》开创功夫喜剧开始,凭借着《红番区》、《尖峰时刻》、《警察故事》等经典电影在世界电影中心的好莱坞创出了属于中国人的一片天地。在这些电影中,成龙大哥塑造了一个个功夫高强、善良勇敢的中华男儿形象,将中国功夫通过电影带向世界,将中国文化通过电影弘扬海外。这一奖项是对于成龙这些年拼命三郎式精神的赞赏,也是世界对于中国电影和中国文化的认同,陪伴几代人一身伤病的成龙大哥是我们中国电影的骄傲。在为成龙大哥获奖高兴的时候,我们普外科疝病专科门诊也上演着一场场“疝病奥斯卡”。在这里我们能见到最差男演员-腹股沟疝,也就是大家熟悉的“小肠气”,因其在人群中的高发病率,一直占据着我们普外科“四大天王”的位置。但今天我们想给大家介绍一下并不是这个主角,而且最差男配角-切口疝。为啥说称切口疝为“配角”呢,我们随张老伯的经历去看一看究竟怎么“最差男配角”。老张今年65岁了,拉的一手好二胡,羽毛球、广场舞样样精通是社区里的大明星。除5年前因急性阑尾炎住院手术,老张一直对自己的身体健康很满意。但最近老张却总是愁眉苦脸的。原来一天洗澡的时候,老张照镜子,发现自己原来阑尾炎开刀的刀口突然鼓起来一个包,刚开始只有鸽子蛋大小,不同不痒就没太在意。后来这个包愈来愈大,半年不到已经有小香瓜大小了。老张越想越害怕,生怕自己这是得了肿瘤,就赶紧去医院普外科门诊寻求帮助。门诊的宋医生在听了老张病情后,哈哈大笑,和老张说:“您啊,这是遇上了我们普外科的最差男配角了。”宋医生看着老张迷惑不解的表情,就耐心的给老张讲解起来:① 什么是“最差男配角”切口疝?在生活中,病人进行了腹部手术后,腹壁上都会留下一个缝合的切口,其中一部分患者切口愈合不良,这个地方就成了腹壁上的一个薄弱点。当人站起来或是用力时,腹腔里的组织脏器就会从这个地方向外顶出去,在腹壁上形成一个包块,这就是我们所说的切口疝。它是腹部手术后的常见并发症,这就是我们称他为“男配角”的原因。一般情况下切口疝患者躺下来,这些组织又回到腹腔里,肿块就会变小甚至消失不见,这也是医生区分它和其他疾病的关键点。 ② 什么样的患者容易出现切口疝?切口疝既然是腹部手术得“配角”,那切口疝得发生就和切口的愈合密切相关,切口愈合得越慢、质量越差,发生切口疝得风险越高。主要包括1.年龄:老年人恢复功能明显不如年轻人,是最主要的人群2.营养:很多老年人在经历一场手术后,往往很虚弱,如果这是营养没有跟上,就会影响切口愈合 3.肥胖:肥胖病人往往腹部肌肉薄弱、松弛、切口愈合慢,造成手术切口易撕裂并发切口疝4.伴有糖尿病:糖尿病患者切口疝发生率大约是正常人的5倍,血糖控制不佳,会使手术切口容易发生感染、血肿,切切口愈合速度会较正常人慢。5.有慢性咳嗽、前列腺疾病等:这些疾病都会引起腹腔内的压力增高,容易形成切口疝。 ③ 切口疝会对身体有什么影响么?切口疝一旦形成,就无法自愈,大部分切口是会逐渐增大,当突起较大时会严重影响患者日常生活。当大量的腹腔内组织突然进入到疝内,患者平躺或用手无法将他们推回,形成难复性切口疝。如果是腹腔内的肠道会卡在裂口处,就会引起肠梗阻表现,严重的甚至会出现肠道坏死,危及生命。而一旦缺损过大或者出现嵌顿等情况,只会增加治疗难度,提高复发风险。所以早发现早治疗是最好的选择。④ 切口疝需要手术治疗么?治疗切口疝就像我们修补衣服上的破洞,治疗的方式主要是关闭裂开的手术切口,修复缺损的腹壁,缺损较大的患者还需要利用合适的补片来修复缺损的地方。一些病人因为年老体弱等原因不能手术治疗,可以通过用腹带来包扎,防止疝块突出,避免疝内容物损伤。目前通过手术是治愈切口疝的唯一方法,无法通过吃药或者注释硬化剂等方式治疗,这些治疗不但没用,还会加重病情,各位患者一定要注意,不要被非法诊所延误了病情。⑤ 手术治疗是选择微创手术还是传统手术?微创手术也就是临床医生称的腹腔镜下切口疝修补术,优点是创伤小,只要3-4个1cm左右的小口就可以完成手术,恢复快,住院时间短等。但能否使用微创手术还需要根据病人的情况进一步判断,一些全麻风险高、切口有污染、切口疝巨大的病人是不推荐微创手术的。⑥ 手术后多久能出院?术后需要注意什么?切口疝较小未放置补片的患者,一般3-5天即可出院。切口疝较大的防止补片的患者,一般术后2-3天可以下地行走,3-5天拔出引流管即可出院。巨大切口疝的患者,一般要观察7-10天才能出院。术后最主要的是注意休息,避免剧烈运动或者重体力劳动,要佩戴腹带至少连续6个月,定期复查。⑦ 手术后会复发么? 切口疝手术后是有可能复发的,大部分复发在术后3年内。不按时正确佩戴腹带,术后剧烈运动重体力劳动、肥胖、切口术后感染、慢性咳嗽,便秘、排尿困难都与复发密切相关。一旦出现复发,应及时随访门诊就诊,确定下一步的治疗方案。在和医生一问一答的畅谈后,老张放下了心结,对自己患的这个“最佳男配角”有了新的认识,回家和家人商量后入院进行了手术。1周后老张康复出院了,肚子上的包没有了,笑容又回到了脸上,又可以享受欢乐的社区活动了。本文系顾岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胆囊急性发作,病人右上腹疼痛,恶心呕吐,甚至发热,非常痛苦。到医院急诊就诊的时候,很多医院按照医疗常规首先在急诊室进行药物治疗,输液,消炎,解痉,禁食,甚至插胃管,医学上有一个专用名词“保守治疗”。 保守治疗时间不确定,短的三天,长的可能二周,根据病人病情和急诊医生的判断。保守治疗结束后三个月,待炎症消退,病人再入院进行手术。 急性胆囊炎为什么不首先要手术,而选择保守治疗呢? 主要原因是急性胆囊炎发作时,胆囊充血水肿,胆囊壁增厚,组织变脆。在炎症发作三天之内,传统开腹手术可以做手术,超过三天,手术难度和风险变大,就不主张手术,如果炎症还是控制不住,可以考虑行胆囊造瘘术。所以在腹腔镜手术技术出现之前,诊疗常规是首先保守治疗,待炎症完全消退后(需要三个月以上时间)再手术,这样相对安全。 但随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜胆囊切除术已经将手术风险大大降低了,很多医院和医生开展了急诊状况下的腹腔镜胆囊切除术,而且安全性和成功率都很高,本人为2600多名急性胆囊炎成功进行腹腔镜手术。但医疗常规没有改变。 本人开展腹腔镜胆囊手术24年,我的观点是对于急性胆囊炎首选急诊腹腔镜胆囊切除术。理由如下: 1.急性胆囊炎腹腔镜手术非常安全。 2.节约医疗费用。急性胆囊炎保守治疗需要花费很多钱,以后手术又要花费,而急诊手术只花费一次的住院费。我有个病人,在外院保守治疗半个月,花了近4万元,而到我院手术只住院2天,花费1万。 3.保守治疗的痛苦不比腹腔镜手术轻。胆囊炎急性发作很多在夜里,一家人在急诊室,病人痛苦,家属也痛苦。每天输液,打针,卧床,影响正常生活。 4.胆囊癌很多病例的临床表现与急性胆囊炎相似,保守治疗可能延误。本人有多例急性胆囊炎术前没有诊断出胆囊癌,手术后病理报告发现胆囊癌。 当然对于不同情况的急性胆囊炎不能都采取积极的手术治疗,比如年轻人,很多年轻人可以保守治疗,尽量为其保留胆囊。而中老年人我主张应该积极手术,因为我认为手术的风险比保守治疗的风险小。 一个外科老医生的主张本文系黄海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是甲状腺术中冰冻切片? 近年来,甲状腺癌发病率显著增长。甲状腺术中冰冻切片对判断甲状腺的良恶性特异性较高,临床上往往依赖常规术中冰冻切片来决定进一步的治疗方案。从临床上来分析,冰冻切片主要指的是,在低温的条件下,将组织在很短时间内冷冻到一定的硬度,之后进行切片的方法。相对于其他的检查方法而言,术中快速冰冻切片检查的有效性较高,并且会对患者产生较大的积极意义。 首先,对甲状腺结节患者实施术中快速冰冻切片检查,能够较好的判断甲状腺结节的边缘情况,包括是否具有癌变组织、淋巴结是否具有转移癌的情况等等。这些情况,均可利用术中快速冰冻切片检查来进行判定,为患者的治疗提供较多的帮助。 其次,甲状腺结节实施术中快速冰冻切片检查,花费的时间是比较少的,对患者的组织变化影响,基本上不是很大。另一方面,应用术中快速冰冻切片检查后,可以较好的保存患者的脂肪、类脂等成分,便于日后的康复。 第三,术中快速冰冻切片尽管能较准确确定病变的性质,但是有一定的局限性,诊断准确率要达到 100% 是不现实的,每一例甲状腺结节术后都要常规进行病理检查。术后病理可出现以下情况: 术后常规病理检查结果为甲状腺癌的有些结节,而术中快速冰冻切片诊断为良性,需要二次手术,二次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经,并增加癌细胞残留机会,患者需要忍受再次手术的痛苦。 总之,术中快速冰冻切片可在术中确定甲状腺结节的性质,指导治疗方法的恰当选择,但不能完全代替术后常规病理检查。因此,患者术后应拿到最终病理结果,经过医师的正确指导,合理安排下一步诊疗计划,以免错过最佳诊疗时机。
脐疝,顾名思义,就是肚脐上鼓出来的包,尤其是用力的时候,这个包会鼓得特别厉害。我们人体的整个肚子仿佛就是一个轮胎,上面有几个薄弱点特别容易出现疝气,肚脐眼就是其中一个。在胚胎时期,肚脐眼这里是脐血管出入的地方,胎儿就靠这血管生长发育。婴儿出生后脐血管的使命完成,会慢慢闭锁退化,脐部就慢慢凹陷了下去,这个位置没有肌肉,皮肤下面就是脐筋膜,然后是腹膜,再下面就进入腹腔了。正因为薄,中医喜欢在这里敷药,因为吸收快,也正因为薄,所以会出现脐疝。婴儿的脐疝,一般会自行愈合,往往不用手术,而成人的脐疝,就没有这种自愈的本事,只能通过手术来治疗。什么中药啊、气功啊都没有卵用。如果不手术,万一有不老实的肠管卡进去,就会出现肠嵌顿,是非常危险的情况。脐疝最早的手术方式就是在肚脐眼上划一个刀口进去,简单缝合筋膜。为了美观,切口往往是绕着肚脐眼,好像一张微笑的嘴巴一样。这种手术对于一些很小的脐疝来说效果还不错,但是对于比较大的脐疝,有腹部压力增高的危险因素的病人来说,这种缝合往往不够可靠,时间一长就容易复发。为了解决这个问题,我们把腹股沟疝的无张力修补的理念用在了脐疝上,不光缝合筋膜,还在上面放一块补片加强,好比是修轮胎一样。这样效果好了很多。可是补片也带来了新的问题。对我们人体来说,这是异物,人体会有反应。放在皮下这一层,很容易造成积液,感染的风险也很大。毕竟肚脐眼不容易搞卫生,细菌多,一旦发生感染,有补片这个异物在,感染很难好的起来。所以医生又想出了新办法,就是把补片放的深一点,放到腹膜上面,从物理学的角度来说,放的深效果会更好。但是说说容易做做难,开放手术的切口要游离相当大的腹膜外间隙并不容易,补片如果放不平效果就会大打折扣。再后来,有了腹腔镜,有了防粘连补片,事情就变得简单了,我们通过腹腔镜把补片直接固定到腹壁最里面,也就是IPOM术式,补片要放多大就多大,要多平整有多平整,效果非常好。除了贵,似乎找不出什么毛病。但是,人类的认知总是螺旋式前进的,我们又慢慢发现了IPOM术式的一些问题,比如补片,防粘连补片并不能确保不发生肠粘连,比如补片固定带来的疼痛问题,这些都不是钱能解决的问题。我们又把视线投向了腹壁的层次解剖,尝试用腹腔镜去解剖腹壁,把补片放到腹壁层次以内,这样补片就可以乖乖的夹在里面,不和肠管接触,也不需要固定了,我们担心的问题都可以解决。从临床病例来看,这种手术效果非常好,患者术后疼痛很轻,费用也大为降低。而且我们还发现,这种方法不仅可以治疗脐疝,还可以同时治疗腹直肌分离。腹直肌分离常见于产后的妇女,以往需要开一个大刀口的手术现在只需要打几个小洞就可以完成,美容的效果杠杠的。而且,有很多的脐疝之所以复发,就是因为合并又腹直肌分离没有处理,如果用这种方法去做,就能大大降低复发率了。脐疝手术后的康复和小切口疝差不多,一般术后一个月用腹带保护一下,不要干重体力活,不要剧烈运动就可以,这个病和饮食并没有关系,所以吃货完全不用担心,爱吃啥吃啥,只要排便通畅就行。本文系蔡小燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,在世界范围和我国的发病率均位居第四位,在北京,其发病率位居男性第二位,女性第四位。直肠癌在我国占结直肠癌总数的40%-60%,而且中低位直肠癌比例较大。在门诊,直肠癌患者或家属经常会问一个问题:手术的时候肛门能留住吗?要不要做粪兜?我的答案是:我们应该科学的讨论这个问题。首先,直肠癌病人的肛门能否保留与肿瘤距肛缘的距离有关。如果肿瘤位于距肛缘6cm以上,通常不涉及这个问题。距离肛缘6cm以内的肿瘤,通常需要考虑如下几个方面,来决定肛门能否保留:首先,技术层面:6cm以内的直肠肿瘤对手术医生的技术要求较高,通常会遇到手术的难点,如:肿瘤位置过低,病人胖、骨盆窄,保肛和手术质量会共同受到挑战。目前采取经腹经肛相结合的手术路径,例如taTME手术,可以做到超低位极限保肛,而且可以精准的确保肿瘤下缘干净。北京大学人民医院在这个领域处于国内领先,并在全国积极推广该手术方式和理念,致力于让更多的低位直肠癌病人能获的保肛,提高患者生活质量。但是,我们需要同时考虑另外两个比保肛更重要的事情。第一,就是肿瘤学,治疗直肠癌病人最重要的事情,是让病人获得生存获益、防止复发。对于一个直肠癌病人,我们首先需要对肿瘤进行术前评估多学科评估(MDT),评估肿瘤大小、浸润深度,如果肿瘤侵犯肛提肌、环周切缘受累、术前分期T3b以上,通常需要考虑术前放化疗,给肿瘤降期、降低复发率。同时,术前放化疗,还会使一部分极低位置肿瘤退缩,增加保肛率。第二个需要考虑的重要问题,是肛门的功能,超低位保肛很大的问题是在一定时间段,患者术后大便次数多,有的病人一天大便约10次,通常在两年后,大便次数会有所减少。所以,如果一个80多岁的直肠癌老人,肛门松弛再伴有行动不便,一天十多次的去厕所,可想而知也是极大痛苦的事情,生活质量会极差,这种情况,结肠造口也许是一个更好的选择。如果患者平日对生活质量要求高,身体状况好,保肛意愿强,可以选择保肛,但是需要经过多学科评估确保肿瘤学安全。并且患者须接受术后肛门功能的恢复过程,并在医生的指导下,进行肛门功能锻炼。所以,我们应该理性面对中低位直肠癌,科学保肛。作者:申占龙北京大学人民医院胃肠外科主任医师、教授、博士生导师专家门诊时间:周二下午、周三上午本文系申占龙医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当患者确诊胃癌后,想到的第一件事情就是去医院找大夫做手术,那么胃癌手术究竟怎么做?到底需要切除多少胃?切除胃以后病人该如何吃饭?营养还能不能保障?生命还能不能维持?当问及患者和家属这些问题时通常都一头雾水,知之甚少,于是进一步加重了内心的紧张和焦虑。为了能让患者朋友们对胃癌手术的原则和方式有一个清晰、直观的认识,下面我们将对常见的各种胃癌术式做一个简要介绍。1.內镜胃癌手术:目前,随着內镜技术的发展,胃镜不但是一项应用广泛的检查技术,同时也是一项强有力的治疗手段,对于部分病期较早,符合特定条件的胃癌,可以在胃镜下完成病灶切除的手术,从而保留了完整的胃结构和胃功能,减少手术创伤,提高术后生活质量。但这项技术的应用有着严格的指证,同时具有较高的技术难度,需要在有经验的医院开展。內镜胃癌手术即内镜下粘膜下切除术(ESD)的适应征一般规定为:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌,由此可见,只有当病变局限在胃粘膜并且分化较好、体积较小的早期胃癌才是内镜切除的最佳适应症。2.开腹胃癌手术开腹手术即大家常说的“大手术”,包括胃的切除、淋巴结清扫和消化道重建几项内容。由于肿瘤具有浸润和转移的特性,因此,胃癌手术不但要切除“有病”的胃,而且要将癌细胞可能转移到的淋巴结一起切除,即进行淋巴结清扫,最后还要重建消化道,使消化道恢复连贯完整,这样病人手术后才可以正常进食。根据肿瘤所在位置的不同,胃癌手术需切除胃的范围不同,可分为远端胃大部切除、近端胃大部切除和全胃切除。如下图所示将胃三等分,蓝色区域叫胃窦,绿色区域叫胃体,红色区域叫胃底。当肿瘤位于胃窦和胃体下部时一般需要做远端胃大部切除,当肿瘤位于胃体上部和胃底贲门时通常需要做全胃切除,而只有位于胃底和贲门的早期胃癌才可行近端胃大部切除。因此,临床中最常开展的术式是远端胃大部切除和全胃切除。日本学者将胃的引流淋巴结分为16组,这些淋巴结有紧贴胃壁周围的,也有远离胃壁位于重要血管附近的。淋巴结的清扫范围同样根据肿瘤部位的不同、分期的不同和胃切除范围的不同会有所变化,如对于早期胃癌,只需清扫胃周围的淋巴结即可,即完成第一站淋巴结的清扫(D1手术),而对于进展期胃癌,除了清扫胃周围的淋巴结,还需将一些主干血管周围的淋巴结一并清扫,例如胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、脾门等处淋巴结,即同时完成第一站和第二站淋巴结清扫(D2手术)。胃癌手术消化道重建的方式会有许多,各种方式各有优缺点,外科医生一般会根据患者的身体状况、肿瘤情况和胃切除范围合理进行选择,当然医生也更倾向于选择自己最熟悉、最有把握的重建方式。以远端胃大部切除为例,消化道重建的方式非常多,常见的有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、BillrothⅡ式+Brown吻合、Roux-en-Y吻合几种方式,临床中尤以前两种术式最常用。全胃切除术后由于患者没有胃了,需要把小肠提上来和食管做吻合来代替部分胃的功能,最常用的重建方式有Roux-en-Y吻合、间置空肠吻合等,其中以Roux-en-Y吻合最常用。近端胃切除术后的重建方式有BillrothⅠ式、双通路吻合等,其中以BillrothⅠ式最常用,即将残留的胃与食管直接吻合在一起。3.腹腔镜胃癌手术随着现代外科技术的快速发展,当今外科医生的手术理念也在发生转变,手术不但要完整切除肿瘤,达到根治目的,同时也应最大程度减少手术对患者的创伤,最大限度减轻患者痛苦,微创手术理念由此产生。腹腔镜手术是目前最常见的一种微创手术,如果把人体腹腔比喻成一座房子,开腹手术相当于我们推门进到房子里,这时房子里有什么我们看的清清楚楚,而腹腔镜手术相当于在房子中间装了一个可以360度环顾的高清摄像头,这下我们不用进到房子里,只要在监控室里盯着屏幕,房子里的情况我们同样一清二楚。腹腔镜手术避免了手术时在患者腹部留下的巨大伤口,并且手术操作时减少了医生的手对脏器和肿瘤的触碰,因此,患者术后疼痛轻,恢复快,腹腔镜手术具有开腹手术无法比拟的优势。腹腔镜手术除了手术方式由在腹部“开大刀”变为在腹壁打孔置入镜头和器械操作外,在腹腔内手术的内容与开腹手术是基本相同的,同样要求充分的胃切除,彻底的淋巴结清扫和安全的消化道重建,因此患者不必抱有腹腔镜手术切不干净肿瘤的顾虑。但腹腔镜手术对医生而言,操作难度较开腹手术增加,学习曲线延长,更加强调团队配合,且腹腔镜应用于胃癌时具有严格的手术指征,因此,腹腔镜胃癌手术目前更多主张在医疗资源和手术经验丰富的大型医院开展。不论是开腹手术还是腹腔镜手术,在将胃部分或全部切除后都会进行消化道重建,因此,患者不必担心手术后吃饭的问题,几乎所有患者在恢复一段时间后都可正常进食。但术后患者的消化和吸收功能多少会受到一定程度影响,特别是全胃切除术后,患者出现消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良的现象更多,但一般而言,这些情况都是可以逐渐纠正的,对患者的长远生存影响甚微。专家其他精彩文章进展期胃 癌和直肠 癌的治疗新理念:术前新辅助治疗大显神通怎样判断结肠癌患者术后是否需要化疗?在黑暗中窥见光明:结直肠癌肝转移仍有治愈希望本文系杨宏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结肠癌患者在接受手术治疗后,是否需要化疗?以及如何化疗?化疗多久?一直以来都是患者和家属朋友们比较关心的问题,也是让患者和家属非常困扰的问题。针对这种情况,我们在此做一个简单的分析和探讨,希望能对患者朋友们有所帮助。结肠癌术后是否需要化疗,主要取决于患者的病理分期,那么如何对结肠癌进行术后病理分期?目前国际上惯用的标准是美国癌症联合会(AJCC)制定的TNM分期系统,该系统由T分期(原发肿瘤侵犯深度),N分期(淋巴结转移情况)和M分期(是否有远处脏器转移)三部分构成,综合三项结果最终可得到肿瘤的术后病理TNM分期。简述如下:T分期(原发肿瘤)Tis 原位癌:上皮内或粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤侵犯浆膜下或无腹膜被覆的结肠旁组织T4 肿瘤侵透脏层腹膜和/或直接侵犯其他器官或结构N分期(淋巴结情况)N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移N2 ≥4个区域淋巴结转移M分期(远处转移)M0 无远处转移M1 有远处转移TNM分期(最终病理分期)0期Tis N0 M0Ⅰ期 T1-2 N0 M0 (肿瘤未穿透肌层)Ⅱ期 T3-4 N0 M0 (肿瘤已侵透肌层,但无淋巴结转移)Ⅲ期 T1-4 N1-2 M0 (只要出现淋巴结转移即为Ⅲ期)Ⅳ期 T任何 N任何 M1 (只要出现远处转移即为Ⅳ期)实际上,以上只是对TNM分期系统的一个大致演绎,严格来讲该分期系统中的T分期、N分期、M分期和总分期还可进一步细分出许多亚期,但由于展开后过于复杂,不利于患者朋友的理解,且只要把分期情况了解到这个程度,对于制定后续治疗方案已经足够,故在此不再赘述。基于上述病理分期,我们进一步了解一下哪些结肠癌患者术后需要化疗,哪些又不用化疗。(一)术后辅助化疗指征Ⅰ期(T1-2N0M0)结肠癌术后5年生存率超过90%,目前认为术后无需行辅助化疗;Ⅲ期(T1-4N1-2M0)结肠癌是术后辅助化疗的主要适应证和绝对适应证,因此这部分患者术后是必须进行化疗的;Ⅱ期(T3-4N0M0)结肠癌术后是否行辅助化疗一直存有争议,但目前认为具有以下复发转移危险因素的高危Ⅱ期患者,推荐术后行辅助化疗,包括肿瘤细胞分化差(低分化)、T4病灶、伴有穿孔或梗阻、神经血管浸润、清扫淋巴结数目<12枚;(二)术后辅助化疗的推荐方案、时机和疗程5-FU(氟尿嘧啶)/LV(四氢叶酸)是结肠癌术后辅助化疗的标准方案之一;研究表明在此基础上加用奥沙利铂,可进一步提高疗效,特别是使Ⅲ期患者更多临床获益。因此,目前结肠癌辅助化疗的标准方案是以5-FU和奥沙利铂为基础的方案,常用方案有XELOX和FOLFOX。辅助化疗应在术后患者体力状况恢复后不超过8周内进行;化疗疗程目前推荐持续6个月;(三)微卫星不稳定性检测对化疗方案的影响患者朋友们术后最期待的便是病理报告,整日忧心忡忡的希望能有一个好的结果。当患者拿到病理报告时,除了能看到肿瘤侵犯深度,淋巴结转移情况,切缘是否干净,有无脉管癌栓、神经侵犯等信息外,经常还能看到一些令人费解的免疫组化指标,这些指标究竟有何作用?是否重要?常常困扰着患者和家属。在此,我们建议大家重点关注一下以下四项指标:MLH1、MSH2、MSH6和PMS2,如果这四项指标均为阳性,通常看做微卫星稳定(MSS),但只要其中有一项阴性,就认为是微卫星不稳定(MSI)。微卫星不稳定是提示Ⅱ期结肠癌预后良好的标志物,但这类患者不能从5-FU单药化疗中获益。因此,如果伴有微卫星不稳定的患者是高危Ⅱ期需要化疗,则应选择加用奥沙利铂的联合方案化疗,即XELOX或FOLFOX方案,5-FU单药化疗通常是无效的。专家其他精彩文章进展期胃 癌和直肠 癌的治疗新理念:术前新辅助治疗大显神通在黑暗中窥见光明:结直 肠癌肝转移仍有治愈希望胃 癌手术怎么做?本文系杨宏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当患者确诊胃癌后,常常感到恐惧焦虑、无所适从,事实上并不是所有的胃癌都是“绝症”,不能治愈。如果能及早发现,合理规范治疗,很大一部分患者可以获得很好的治疗效果,并且长期生存。据笔者所在中心一项研究显示,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者在接受根治手术切除后的5年生存率分别为93%、77%、53%。胃癌复发绝大多数发生在术后5年之内,超过5年的复发机会相对较小。目前手术是能够治愈胃癌的唯一方法,无论放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、中医药治疗等手段都是为使患者更好的接受手术治疗服务的。但在临床实践中,我们往往遇到有些患者在确诊时便能进行手术治疗,而有些患者则暂时不宜或不能手术,需要先化疗再手术,甚至永久性失去手术机会。那么究竟哪些患者可以手术,哪些患者又不能手术,究竟该如何进行评价?下面我们对此进行讨论。可以手术的胃癌患者需符合以下条件:1.患者身体情况比较好,能够耐受麻醉和手术。麻醉和手术对人体而言都是打击,对人体机能都有不同程度的影响。如果患者近期有心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中等急症情况,显然是不能进行手术的,否则围手术期并发症率和死亡风险都非常高。此外,如果患者伴有严重的心、肺、肝、肾等严重功能不全,即使肿瘤可以切除,也是不适合手术的,同样可能为患者带来严重后果。因此,术前需要对患者的营养状况、基础疾病、生活自理能力,活动能力多方面进行充分评估。2.患者肿瘤分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。肿瘤分期一般分为四期,通常Ⅰ期偏早,Ⅱ、Ⅲ期相对较进展,Ⅳ期即为晚期,这时肿瘤已出现局部广泛侵犯,或出现肝、肺、骨、脑、腹膜、卵巢及远隔淋巴结等远处转移。对于胃癌而言,如果肿瘤已出现肝、肺、骨、腹膜等脏器转移,患者就失去手术机会了,除此之外,如果出现锁骨上淋巴结,腹主动脉旁淋巴结转移,也可以认为远处转移,同样不能做手术了。在临床中,我们还会遇到有些患者一经确诊胃癌,便已伴有黄疸(眼睛巩膜和皮肤发黄)、胸腹水、腹部巨大包块等情况,这些症状都是胃癌的晚期表现,通常已无法手术。还有一些患者可能在确诊时并无特别严重的临床症状,但影像学检查提示肿瘤局部已侵犯包绕重要的血管,或胰腺、胆管等重要的邻近器官,同样也失去手术机会了。3.经转化治疗后再评效可切除的胃癌患者。有些胃癌患者在确诊时肿瘤分期已比较晚,虽然没有发现肝、肺、骨、腹膜等远处转移,但肿瘤体积往往非常大,局部侵犯比较严重,并可能包绕血管、胰腺等重要器官。但其中一部分患者在给予术前化疗及靶向治疗后,治疗效果可能非常好,肿瘤缩小很明显,有可能重新获得手术的机会,对于这样的患者需要重新评价,必要时可联合外科、内科、放疗、影像科等多个相关专业的专家共同商讨。4.出现合并症的晚期患者。胃癌进展到一定程度,可能会出现出血、穿孔、梗阻等合并症,直接威胁到患者的生命。在这些情况下,即使肿瘤已经出现肝、肺等远处转移,但由于不解除这些合并症患者将失去生命,这时就需要重新权衡利弊。如果评估患者一般情况可耐受手术,且肿瘤局部可切除,手术还是应当考虑的,虽然手术治不好胃癌这个病,但至少可以在一定程度上缓解燃眉之急,抢救患者生命,改善生活质量,延长患者生存。除上述情况外,但凡胃癌患者伴有严重的基础疾病,重要脏器功能储备差,严重的营养不良等情况,无法耐受麻醉和手术,或者肿瘤已出现局部广泛侵犯和远处转移,一般而言就不考虑手术了,后续根据具体情况以姑息化疗、放疗或最佳支持治疗为主,通常这样的患者预后不良。专家其他精彩文章进展期胃 癌和直肠 癌的治疗新理念:术前新辅助治疗大显神通怎样判断结肠 癌患者术后是否需要化疗?在黑暗中窥见光明:结直肠癌肝转移仍有治愈希望胃 癌手术怎么做?本文系杨宏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胃肠道间质瘤(GIST)是具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤,最常见于胃。与胃癌不同,它不是起源于胃肠道的内层粘膜,而是粘膜下的细胞发生的一种肿瘤,其恶性程度也不像粘膜来源肿瘤一样有截然的良恶性之分,目前较经典的是根据肿瘤大小以及有丝分裂指数(MI)来评估间质瘤的恶性程度,如肿瘤直径<2cm,MI<5/50高倍视野则认为是极低度恶性。胃间质瘤向腔内生长呈息肉样肿块常伴发溃疡形成,向浆膜外生长形成浆膜下肿块,可单发或多发,向胃外生长的间质瘤,一般肿块体积较大后才被发现,肿块最大可超过30cm。肿瘤大体形态呈结节状或分叶状。临床上消化道出血与触及肿块是常见病征。当肿瘤长大后,容易导致表面粘膜溃疡,出现消化道缓慢或者快速出血,分别表现为贫血或者是突发呕血、黑便。肿块内部若出现出血,可以出现腹痛、肿块可以突然增大;肿块内坏死可导致患者出现发烧。胃间质瘤常在胃镜检查被无意中发现。胃镜下可见突起的肿块,表面粘膜可以正常,或者出现深达肿块内的溃疡。胃镜下超声对间质瘤的诊断有重要价值,肿块内一般为均匀低回声。因其他原因切除的胃,在进行病理检查时也可能无意中发现胃间质瘤,直径可以小到仅显微镜下可见。对于2CM以内的胃间质瘤,因为一般恶性程度低,有可能长期不变化,在是否需要尽早切除的问题上,还有一定的分歧。较多国家的临床诊治指南推荐定期胃镜复查,如果超声胃镜检查发现有一些危险因素,比如超声回声不均匀、形态不规则等,可以早切除,否则不必预防性切除,特别是在老年病例。需要注意的是,生长在胃以外的胃肠间质瘤,一旦发现,是建议切除的。GIST的治疗以手术切除为最基本的治疗。由于胃间质瘤一般不发生淋巴转移,所以不需要清扫淋巴结,只需要局部切除就可以了。但间质瘤极易种植转移,因此要求肿瘤的完整切除,肿瘤的破损即是预后不良的重要危险因素。目前胃间质瘤的手术治疗方式为肿块完整切除,避免肿瘤破损,尽量保留胃的功能。随着单纯胃镜下剥离切除、止血、创面封闭技术的提高,近年来,小间质瘤采用单纯胃镜下切除的病例也越来越多,为保证安全性,应用内镜下切除的胃间质瘤一般是2CM以内的小肿块。有很多经内镜下切除大于2CM的肿块的成功病例,主要是向胃腔内生长的肿块。为避免剥离时伤及肿块,近年来发展起来的内镜下全层切除术,在理论上可以达到外科手术相同的效果,但技术要求高,病例选择要慎重,以保证病人安全,因为安全与长远效果比微创更重要。腹腔镜手术已可完成胃任何部分或者全胃切除,在安全的同时具有明显的微创优势。 2 0 0 7年美国国家综合癌症网络 (N C C N)基于临床研究证据认为 2c m以上胃GIST必需要手术,2cm-5cm的胃间质瘤,可以采用腹腔镜下手术,手术方式是切除部分胃。对于直径超过10CM的胃间质瘤,因为即使腹腔镜下完整切除了肿瘤,也需要做较大的切口以完整地取出标本,所以一般采用开腹手术(胃癌与此不同,肿块为扁平,可装袋后经小切口取出)。 胃镜与腹腔镜相结合的手术,是目前治疗胃间质瘤的最佳方法,可以达到精准定位、勾划最小安全切缘的作用。应为胃间质瘤最常见部位在于胃上段,靠近为入口贲门的部位,尽量保留胃壁,是保证术后胃功能的重要因素。位于胃后壁、主要向腔内生长的肿瘤,都需要术中定位。由外科医生自己亲自进行内镜检查和治疗的医院,在评估是否适合单纯内镜治疗,以及实施内镜与腹腔镜联合治疗方面,具有明显的优势。间质瘤的药物治疗有一个药物学研究里程碑式的进展。1998年Hirota发现GIST c-kit基因功能获得性突变。KIT蛋白产物(CD117)是GIST的高特异性的标记物。这些研究成果对确切判定GIST临床诊断有十分重要价值,也在此理论基础上研发出了分子靶向治疗药物如格列卫、索坦等,应用于手术切除后预防复发,或者是已不能手术治疗的病例的治疗,获得了非常好的效果。当肿瘤生长到很大体积,尽管可以外科手术切除,但可能影响器官功能或者要联合切除其他器官时,可以考虑先应用靶向药物治疗,待肿瘤缩小后再手术。本文系蔡开琳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结直肠癌有同时或异时多发的可能,因此,结直肠癌治疗后患者是再发结直肠癌的高危人群,现在还没有有效的方法避免早期肿瘤的发生,但是,通过规律随访监测,可以及时发现早期肿瘤,应用不开刀的微创手术,将其清除,避免肿瘤再次进展到“癌”这个程度。 通俗地说,我们不能避免肿瘤再萌芽,但可以避免肿瘤再长大! 结直肠癌术后的监测推荐方案如下: 1.病史和体检,每 3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。2.监测CEA、CA19-9,每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。3.腹/盆超声、胸片每3-6个月 1次,共 2年,然后每 6个月1 次,总共 5年,5年后每年1次。4.腹/盆CT或MRI每年1次。5.术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的大肠腺瘤均推荐切除。6.PET-CT不是常规推荐的检查项目。还有几点值得重点关注: 1、术后2-3月后,可进行术野、肝脏的增强扫描,其作用在于作为术后影像学检查的参考标准。这一点很重要! 没有这个参照标准的情况下,既使出现了CT可见的复发灶或转移灶,放射科医生也难以区别是手术后改变还是病变,仍需要再等病变发生改变后才能做出结论。既可能耽误病情,在等待观察期间,对病人和家属也是非常痛苦的煎熬。有了术后早期的CT扫描检查结果,将有利于放射科医生更早期确认复发或转移性病灶。 2、另外值得注意的是,结直肠肿瘤患者中,少数人的基因中存在一定缺陷,易患其他肿瘤,甚至是更罕见的多发肿瘤综合症患者。因此,术后随诊过程中也应注意提醒患者注意其它肿瘤的普查。如乳腺肿瘤、卵巢肿瘤等。在男性,因为直肠术后可出现排尿功能受影响,但不能因此而忽略前列腺肿瘤的早期检查。 3、对于合并有手术切除范围以外的结肠内有息肉或术前因梗阻而未完成全结肠镜检查的患者,宜在病情恢复后3月左右进行肠镜检查,以免延误病情。术前CT检查,不一定能发现梗阻上游的小型肿瘤病灶,所以,即使术前评估时没发现其他肠段肿瘤,术后仍应该接受肠镜检查。 4、超过5年后,仍然要定期复查,这一点容易被忽略,可以参考我的另一篇科普文章。